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{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
! colspan="2"| [[ | ! colspan="2"| [[山中宏大]] | ||
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! 所属等 | ! 所属等 | ||
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! 住所 | ! 住所 | ||
| style="width:70%; | | | style="width:70%; | 埼玉県吉川市保823-2 090-6311-5154 | ||
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! 備考 | ! 備考 | ||
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! 生年月日 | ! 生年月日 | ||
| | | 2002年2月5日 | ||
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! 特定理由 | ! 特定理由 | ||